Общий термин «кровоизлияние в мозг» фактически включает в себя различные варианты кровотечения в мозге и, в зависимости от интерпретации термина, может затрагивать также его различные области. Часто кровоизлияние в мозг происходит в следствии геморрагического инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы, при которой кровеносные сосуды повреждаются. Кровоизлияние в мозг всегда опасно, поэтому никогда не следует откладывать терапию.

Геморрагический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – это остро возникшее кровоизлияние в головной мозг вследствие разрыва или повышения проницаемости сосудов. Такое нарушение мозгового кровообращения отличается от классического (ишемического) инсульта, который встречается чаще (70% больных). Первопричиной может быть повреждение как артерии, так и вены. Чем крупнее поврежденный сосуд, тем обильнее кровотечение, в тяжелых случаях в ткани изливается до 100 мл крови. Образующаяся гематома механически сдавливает и смещает нервную ткань, в зоне поражения быстро развивается отек.

Характер изменений сосудов при ишемическом инсульте – закупорка их просвета тромбами, вследствие чего наступает постепенное омертвение клеток мозга, а при геморрагическом – нарушение целостности сосудистой стенки, вследствие чего мозговая ткань пропитывается и сдавливается излившейся кровью.

Определение

Головной мозг (лат. encephalon или cerebrum ) является органом центральной нервной системы организма и выполняет важнейшую задачу в области функций организма. Области мозга можно разделить следующим образом:

  • Церебрум (конечный мозг) — головной мозг в значительной степени отвечает за когнитивные способности, такие как память и высшие мыслительные процессы.

  • Средний мозг (промежуточный мозг) — в частности, контролирует чувствительные функции мозга, включая сенсорное восприятие, температурную регуляцию, нервные функции, такие как болевые ощущения или ритм сна и бодрствования. Баланс гормонов также регулируется нервными импульсами среднего мозга.

  • Мозжечок (малый мозг) — отвечает за двигательные способности организма, то есть передвижение, координацию и чувство равновесия. Кроме того, исследователи предполагают, что мозжечок также играет роль в бессознательном обучении.

  • Ствол мозга (лат.  truncus cerebri / truncus encephali) — ствол мозга является связующим звеном между головным и спинным мозгом. Он отвечает за обработку сенсорных впечатлений, а также за передачу двигательных импульсов от мозга. Кроме того, ствол мозга контролирует жизненно важные функции, такие как сердцебиение, дыхание, моргание , глотание и кашель.

Чувствительные области мозга покрыты мозговыми оболочками, защищающими мозг, и окружены черепной костью. Выделяют следующие виды мозговых оболочек: 

  • твердая мозговая оболочка (лат. dura mater encephali),

  • паутинная (лат. arachnoidea encephali),

  • мягкая (pia mater encephali) мозговые оболочки.

Мозговые оболочки, как и сам мозг пересекаются большим количеством кровеносных сосудов, что делает варианты кровоизлияния в мозг чрезвычайно обширными. Как следует из названия, кровотечение происходит в различных структурах мозга. В результате пораженные участки мозговой ткани недостаточно снабжаются питательными веществами и кислородом или подавляются количеством поступающей крови. Это может привести к летальному исходу, потому что если части мозга останутся без регулируемого питания и снабжения кислородом в течение длительного времени, они в конечном итоге перестанут функционировать и, в худшем случае, даже умрут полностью и непоправимо. В зависимости от места кровоизлияния существуют различия между следующими вариантами кровотечения:

  • Внезапное кровоизлияние — кровотечение влияет только на мозговые оболочки,

  • Эпидуральная гематома — особая форма экстрацеребрального кровоизлияния, вызывающая кровотечение в эпидуральном пространстве,

  • Субдуральная гематома — синяк под твердыми мозговыми оболочками,

  • Субарахноидальное кровоизлияние — экстрацеребральное кровоизлияние в области паутинной оболочки,

  • Внутримозговое кровоизлияние — обширное кровотечение непосредственно в мозге.

    Часто кровоизлияние в мозг происходит в следствии геморрагического инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы, при которой кровеносные сосуды повреждаются. Фото: Gerd Altmann/pixabay.com

Болезни сердца и сосудистые заболевания как основная причина

Безусловно, наиболее частой причиной кровотечений в мозге является гипертония. Если заболевание не лечить, это приводит к потере эластичности в стенках сосудов — особенно в области самых маленьких кровеносных сосудов, так как в мозге их большое количество. Если наблюдаются пики высокого кровяного давления, как это обычно бывает в случае физической нагрузки, стресса или гипертонического криза, нагруженные давлением кровеносные сосуды больше не могут противодействовать этому эффекту и разрываются, вызывая кровоизлияние в мозг.

Артериосклероз (атеросклероз) основан на сходном механизме. В результате постепенного обызвествления мельчайших кровеносных сосудов происходит потеря стабильности и эластичности стенок сосудов, что приводит к разрыву кровеносного сосуда, когда пики кровяного давления высоки. Поскольку артериальная гипертензия и артериосклероз очень часто встречаются вместе, редко можно точно сказать, какой именно механизм в конечном итоге привел к кровотечению в мозге.

Врожденные или приобретенные сосудистые мальформации кровеносных сосудов в головном мозге также возможны как причина кровотечения в мозге из-за болезней сердца и сосудистых заболеваний. Большинство пороков развития являются врожденными в этом отношении и остаются незамеченными в течение длительного времени, поскольку они редко вызывают симптомы и, следовательно, нет причин посещать врача. Однако иногда пороки развития становятся заметными из-за повторяющихся головных болей и приступов мигрени или приступов, а затем выявляются при последующем диагнозе. Наиболее распространенные пороки развития сосудов включают:

  • аневризмы,

  • ангиома

  • каверномы.

Существует ряд других жалоб, связанных с сосудистыми заболеваниями, которые в огромной степени увеличивают риск кровоизлияния в мозг из-за повреждения сосудов. Например, опухоли или метастазы в мозге могут развиваться настолько неблагоприятно вокруг кровеносных сосудов, что происходит процесс ремоделирования стенок сосудов, что в конечном итоге может привести к их разрыву и кровотечению в мозге. Кроме того, употребление алкоголя и наркотиков, а также злоупотребление анаболическими стероидами может значительно увеличить риск кровоизлияния в мозг из-за повреждения сосудов.

Предупреждение: потребление этих веществ во время беременности также может привести к повышенной склонности нерожденного ребенка к кровотечению в мозге!

Заболевания крови и кровотечения в мозге

Пациенты с повышенной склонностью к кровотечениям также имеют повышенный риск кровотечения в мозге. В крови отсутствуют необходимые факторы свертывания крови (гемостаз), которые также называются FI-FXIII. За исключением ионов кальция (фактор коагуляции FVI), это генетически запрограммированные белки, функции которых могут быть значительно нарушены вредными воздействиями, например, заболеваниями или воздействием вредных веществ. В результате кровь становится чрезвычайно жидкой, что, в дополнение к усиленному кровотечению из раны, также приводит к усиленному вытеканию крови из стенок сосудов.

Факторы свёртывания крови — группа веществ, содержащихся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающих свёртывание крови. Большинство факторов свёртывания — белки. К факторам свёртывания относятся также ионы кальция и некоторые низкомолекулярные органические вещества. В норме белковые факторы свёртывания крови находятся в плазме в неактивном состоянии. Если фактор активируется, то к его обозначению добавляют букву «а». Международный комитет по гемостазу и тромбозу присвоил арабскую нумерацию тромбоцитарным и римскую — плазменным факторам. Всего выделяют 13 плазменных факторов и 22 тромбоцитарных.

Факторы свёртывания содержатся также в других форменных элементах крови (эритроцитах и лейкоцитах), эндотелии сосудов и других тканей. Их иногда выделяют в качестве самостоятельных групп (лейкоцитарные, эритроцитарные, тканевые факторы свёртывания).

Заболевания с повышенной склонностью к кровотечению включают наследственные генетические дефекты, такие как гемофилия. Тромбоцитопения, которая приводит к нехватке тромбоцитов (тромбоцитов), может чрезмерно разжижать кровь и вызывать нарушение свертываемости крови. Свертывание крови может быть нарушено раком крови (лейкозом).

Иногда также может быть желательно снижение свертываемости крови. Это касается, например, операций по лечению сердечных или раковых заболеваний. Такие заболевания, как атеросклероз или тромбоз, которые провоцируют повышение артериального давления, часто требуют облегчения стенок сосудов с помощью лекарственных разжижителей крови. Эти антикоагулянтные препараты включают в себя:

  • ацетилсалициловую кислоту (ASA),

  • Клексан,

  • Гепарин,

  • Маркумар,

  • Талисром,

  • Моноемболекс.

Важно: упомянутые препараты для разжижения крови никогда не должны использоваться без рецепта врача. Лечащие врачи должны регулярно и внимательно следить за показателями свертывания крови, чтобы иметь возможность распознать тонкую грань между требуемым разжижением крови и неконтролируемой склонностью к своевременному кровотечению. 

Кровоизлияние в мозг из-за черепно-мозговой травмы

Внешние травмы в области головы, например, в результате несчастных случаев или последствий насилия, могут привести к видимым и скрытым травмам. Видимые травмы обычно проходят медицинское лечение и отслеживаются быстро, поэтому любые осложнения могут быть выявлены на ранней стадии. Гораздо более разрушительный риск связан со скрытыми травмами. Часто пострадавшие остаются в сознании после травмы головы и, кроме легкого жужжания в голове, не сообщают о каких-либо тревожных симптомах.

Любое сильное воздействие на голову теоретически может привести к внутреннему кровотечению в мозге или между мозговыми оболочками. Если нет внешних повреждений, они часто остаются незамеченными в течение нескольких часов или дней и, следовательно, могут значительно ухудшиться, если их не лечить. Только когда кровь начинает вытеснять мягкую мозговую субстанцию ​​из костной структуры черепа, больные люди испытывают конкретные симптомы, такие как нарушение сознания или расстройства восприятия, и истинная степень повреждения становится ясной.

Примечание: сильные травмы головы и шеи всегда должны находиться под особым наблюдением, и, даже если пострадавшие, похоже, находятся в добром здравии, не следует воспринимать это легкомысленно. Наблюдения относительно уровня внутричерепного давления могут иметь жизненно важное значение.

Травмы в области головы, например, в результате несчастных случаев или ДТП, могут привести к видимым и скрытым травмам, провоцирующим кровоизлияние в мозг.
Фото: Aleš Kartal/pixabay.com

Симптомы

Серьезным осложнением кровоизлияния в мозг, которое почти всегда происходит, если не предпринять своевременного лечения, является отек головного мозга. Отек мозговой ткани из-за кровотечений очень сильно увеличивает давление на мозг. Поэтому наиболее важными симптомами кровоизлияния в мозг являются так называемые признаки внутричерепного давления, которые указывают на повышенное давление внутри черепа. Особенно в следствии несчастных случаев и последствий травмы в качестве причины, эти признаки могут появиться очень поздно и только постепенно указывают на внутреннее кровотечение в области черепа. Часто их по ошибке принимают за желудочно-кишечные жалобы в начале их появления. Прежде всего, тошнота и рвота в сочетании с усталостью или сонливостью заставляют задуматься о пищевом отравлении. По этой причине, следует обратить внимание на симптомы отека мозга:

  • тошнота,

  • рвота,

  • головные боли,

  • усталость,

  • нарушения внимания и концентрации,

  • внутренние беспокойство,

  • спастичность верхних и нижних конечностей,

  • изменение речевого поведения (нарушен поиск слов),

  • затрудненное дыхание,

  • головокружение,

  • изменена реакция зрачка,

  • расстройства чувствительности или онемение.

Предупреждение: если симптомы внутричерепного давления остаются незамеченными, а причина повышения внутричерепного давления не лечится, казалось бы, даже безвредное падение или шок могут привести к летальному исходу, если это вызвало кровоизлияние в мозг! Чрезвычайно тревожным признаком повышенного внутричерепного давления являются нарушения чувствительности.

Диагностика

Детальное обследование пациентов — если пациент все еще находится в сознании — чрезвычайно важно для врача в случае кровоизлияния в мозг, начать целевые терапевтические шаги как можно быстрее. Существующие жалобы, такие как аномальные ощущения в определенных областях головы, предоставляют информацию, например, о месте кровотечения. После анамнеза необходимо также провести тщательное обследование с использованием методов визуализации, чтобы определить точную степень кровоизлияния в мозг и отдельные причины. В дополнение к рентгенологическим исследованиям в основном используются КТ и МРТ. Кроме того, возможны лабораторные исследования, например, для выявления или исключения заболеваний крови, сосудов или опухолей.

С помощью компьютерной томографии кровоизлияние в мозг можно распознать сразу же после того, как оно произошло (Фото: Werner/fotolia.com)

Лечение 

Кровотечение мозга, независимо от причины, всегда требует медицинского лечения, потому что, если его не лечить, оно может нанести серьезный и непоправимый ущерб мозгу и в конечном итоге даже привести к его смерти. Время, которое проходит между возникновением кровотечения и началом первых медицинских мер, также играет здесь важную роль и определяет успех. Чем раньше будет проведено лечение, тем больше вероятность того, что пострадавшие выживут и повреждение мозга будет обратимым.

Стационарный мониторинг

Прежде всего, медицинский персонал должен тщательно проверить существующий отек мозга, поэтому необходим мониторинг в отделении интенсивной терапии. Кроме того, независимо от состояния их сознания, пациенты с кровоизлиянием в мозг могут находиться только в положении наполовину вертикально под углом 30 °, что также необходимо контролировать в больнице.

Медикаментозная терапия

В то же время противоотечные препараты, такие как высокие дозы кортизона, и экскреторные препараты, такие как диуретики, могут быть использованы для снижения давления жидкости на мозг. При набухании мозга часто нарушается дыхание и здесь необходима кислородная терапия или даже искусственная вентиляция легких.

Поскольку высокое кровяное давление нередко является причиной кровоизлияния в мозг, его лечение также находится в центре внимания терапии. С одной стороны, в острой ситуации кровоизлияния в мозг артериальное давление должно поддерживаться на нормальном уровне, благодаря чему могут помочь гипотензивные препараты, как в форме таблеток, так и в виде внутривенных доз. С другой стороны, артериальное давление также следует проверять при длительной терапии и поддерживать прием лекарств в пределах нормы. Поэтому гипотензивные лекарства могут стать пожизненной мерой лечения. Поскольку кровотечение в головном мозге часто связано с судорогами до и после, рекомендуется применение противосудорожных препаратов.

Хирургическая терапия

В зависимости от места кровотечения и ожидаемого ущерба, хирургическое лечение часто неизбежно. Цель состоит в том, чтобы полностью удалить гематому и устранить причину кровотечения, для чего хирург должен открыть костную часть черепа (краниотомия).  Высший приоритет в этой операции имеет особенно осторожный подход, так как мозг особенно чувствителен к манипуляциям с внешними инструментами, и следует избегать дополнительного раздражения мозговой ткани.

Кровотечение и неправильно сформированные сосуды могут быть закрыты зажимами или спиралями, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение. В процессе заживления мозг позже развивает уклоняющиеся кровеносные сосуды (коллатеральные сосуды), которые заботятся о областях мозга, которые выключены. В конце операции хирург решает, в зависимости от степени отека головного мозга, можно ли немедленно закрить костный череп или же следует отложить полное закрытие черепа на более поздний момент времени.

Длительная терапия

После неотложного лечения кровоизлияния в мозг всегда следует длительная терапия, цель которой состоит в том, чтобы исправить любое повреждение головного мозга и помочь пострадавшим улучшить качество жизни. Физиотерапевтические, логопедические и трудотерапевтические меры могут даже привести к полной компенсации повреждения головного мозга при раннем применении. Кроме того, те, на кого влияют такие факторы риска, как высокое кровяное давление и атеросклероз, получают соответствующую подготовку для изменения своего образа жизни.

Автор:
Надежда Павловна Тимофеева
Источники:
  • Факторы свёртывания крови. Материал из Википедии - свободной энциклопедии (Статья от 24.06.2019), https://ru.wikipedia.org/
  • Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека / Л. Гинодман. — М: БИНОМ, 2009. — С. 331-336. — 451 с. — ISBN 978-5-9963-0016-7
  • Портал для врачей и работников здравоохранения MedSimptom.Com (Статья от 10.09.2019), https://medsimptom.org/
  • Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Неврологическая газета. 2014; 01: 12 Consilium Medicum, https://con-med.ru/
  • Румянцева С.А., Силина Е.В., Свищева С.П., Шучалин О.Г., Корюкова И.В., Елисеев Е.В. Комплексная нейропротекция у больных с сосудистой патологией мозга. Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 05.08.2008, https://www.rmj.ru/
  • Варякин Ю.Я. Эпидемические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения // Журн. Атмосфера нервные болезни. – 2005. №2. с.4–10
  • Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Учебное пособие «Частная неврология».2006. М. МИА. 185с.
  • Кадыков А.С. , Шахпаронова Н.В. Особенности нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте. Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 23.02.2006 , https://www.rmj.ru/
  • Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики./Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. –М.: Интермедика,2002-208с.
  • Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения. //Неврологич.журнал-2000-Т6-С.9-12
  • Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. –М: Медицинская книга, 2004,110с.