Все чаще у детей диагностируется синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или  англ. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Многим пострадавшим детям врачи прописывают лечение такими препаратами, как риталин (Ritalin), страттера (Strattera) или медикинет (Medikinet). Из-за известных побочных эффектов, однако, есть предостережения относительно медикаментозной терапии и возникает вопрос, какое лечение можно использовать в качестве альтернативы.

Определение

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) классифицируется в соответствии с международной классификацией заболеваний (МКБ) как «поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте» или их подгруппа — «гиперкинетические расстройства». Симптомы описывают сочетание повышенной импульсивности, недостатка внимания или проблем с концентрацией и чрезмерной двигательной активностью (гиперактивность), причем различные аспекты здесь могут присутствовать в различной степени.

Рост заболеваемости

По данным «Исследования здоровья детей и подростков в России» уровень заболеваемости среди детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет составляет около 5%. Исходя из исследования, мальчики болеют в три-четыре раза чаще (8%), чем девочки (2%) и СДВГ диагностировалось более чем в два раза чаще у детей из семей с низким социальным статусом, чем у детей из семей с более высоким доходом  (8% по сравнению с 3%). Около 30–50% людей, ранее диагностированных в детстве, имеют потом симптомы во взрослой жизни и приблизительно у 2–5% взрослых наблюдается данное состояние. Это состояние сложно отличить от других нарушений, а также от состояния нормальной повышенной активности.

Симптомы

Первые признаки СДВГ обычно появляются в раннем возрасте. Например, такие дети выделяются из-за отсутствия терпения в когнитивно-трудных занятиях и неуравновешенного поведения. Они берутся за новое занятие, не закончив старое. Наблюдается чрезмерная двигательная активность, что также связано со склонностью к несчастным случаям. Помимо ограниченной способности концентрироваться и двигательной гиперактивности может наблюдаться повышенная импульсивность, что часто приводит к значительным проблемам в социальной среде.

Дети, страдающие СДВГ, обычно испытывают трудности в выполнении заданий и в обучении в целом, а также в семье и при общении со сверстниками. При этом, степень нанесенного вреда также рассматривается как степень необходимости терапии. Хотя умеренная СДВГ в принципе не требует лечения, но следует лечить симптомы средней и тяжелой формы, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния. Ведь при СДВГ также увеличивается риск психических заболеваний, таких как депрессия или тревожные расстройства. Кроме того, исследование, проведенное в 2016 году Детским исследовательским центром клиники Майо в американском штате Миннесота (Mayo Clinic Children’s Research Center), показало, что СДВГ удваивает риск ожирения у женщин, что, в свою очередь, может привести к проблемам со здоровьем.

Возможные причины

На сегодняшний день мало известно о возможных причинах, провоцирующих появление СДВГ. Например, генетическая предрасположенность, по-видимому, является важным компонентом, но какие именно последовательности генетической структуры являются решающими, остается неясным. Другие попытки объяснить СДВГ сосредоточены, прежде всего, на социальной среде пострадавших, воздействии загрязняющих веществ (например, пассивно поглощенного табачного дыма) или нарушение передачи сигнала в головном мозге. Но однозначных подтверждений этих теорий пока нет. Изменение размеров некоторых участков мозга у больных СДВГ также не может считаться очевидной причиной заболевания. Тем не менее, недавно были опубликованы исследования, которые предполагают связь с нейробиологическими нарушениями. Настоящие модели СДВГ свидетельствуют, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых системах нейротрансмиттеров головного мозга, в частности, охватывающих допамин и норэпинефрин, ответственных за центр удовольствия, регулирование исполнительной функции (когнитивный контроль поведения), мотивацию и восприятие поощрения.

Кроме того, с появлением симптомов связан также целый комплекс факторов риска. Это включает, например, применение парацетамола во время беременности, о котором говорилось в исследовании, проведенном в 2016 году, в связи с риском развития  СДВГ у детей. Употребление алкоголя во время беременности и заболевания центральной нервной системы являются дополнительными факторами риска. К тому же, обсуждаются такие факторы, как пищевая аллергия, воздействие тяжелых металлов, загрязненность окружающей среды, консерванты или непереносимость вакцин, особенно в отношении гиперактивности. В прошлом году исследование британских и голландских исследователей показало, что даже чрезмерное потребление жиров и сахара во время беременности повышает риск развития СДВГ у ребенка.

Диагностика

В прошлом диагноз СДВГ в большинстве случаев ставился врачами-терапевтами общей практики, в основном опираясь на заявления родителей и учителей. Однако сегодня требования к диагностике значительно выше. Диагноз всегда должен ставиться специалистом, включать подробные беседы с родителями, учителями и, при необходимости, другими членами семьи, а также учитывать неврологические обследования и соответствующие тесты. В конечном счете, диагноз подтверждается, если в ходе обследования были выявлены типичные модели поведения при СДВГ (см. симптомы),  а другие возможные причины, такие как гипертиреоз, заболевание печени или синдром Аспергера, были исключены при помощи дифференциального диагноза.

На основании тяжести симптомов во время постановки диагноза определяется также тяжесть заболевания (легкая, умеренная, тяжелая) с целью определения потребности в терапевтическом лечении.

Лечение

Как упоминалось ранее, не каждый случай Синдрома дефицита внимания и гиперактивности требует лечения. Масштаб жалоб является наиболее важным фактором, но определенную роль в принятии решения может играть и ухудшение поведения в социальной среде. В ходе лечения сначала проводится интенсивное обучение, которое направлено непосредственно на ребенка и его родителей, и также привлекаются учителя и воспитатели. Возможная помощь в повседневной жизни является важной частью терапии. Дальнейшие шаги индивидуально очень разные и обычно основаны на комбинации разных мер.

Такие психотерапевтические процедуры, как когнитивно-поведенческая терапия, относительно хорошо подходят для лечения СДВГ, но они требуют времени и относительно дорогостоящие по сравнению с медикаментозным лечением. Недавние исследования также показывают, что психотерапия (без лекарств) может помочь только в ограниченной степени, поскольку подозревается, что причиной заболевания являются нейробиологические изменения в головном мозге. На сегодняшний день медикаментозное лечение СДВГ остается широко распространенным. Основными активными ингредиентами являются метилфенидат (например, содержащийся в риталине) и атомоксетин (содержащийся в страттере). Они показывают значительные успехи в лечении многих пациентов, но не стоит недооценивать побочные эффекты, и медикаментозная терапия сегодня рассматривается гораздо более критически, чем несколько лет назад. Они обладают по меньшей мере кратковременным действием примерно у 80% людей. Существует несколько не стимулирующих лекарственных препаратов, таких как атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, которые могут использоваться в качестве альтернативы. Атомоксетин, в связи с отсутствием потенциального медикаментозного привыкания, может быть предпочтителен для тех, кто находится в группе риска привыкания к стимулирующим лекарственным препаратам.

Уже в 2009 году исследование, проведенное по заказу Минздрава, показало общенациональное увеличение рецептурных препаратов для лечения СДВГ на 4,1% по сравнению с предыдущим годом. В среднем, таким образом, один ребенок в классе принимает лекарства от СДВГ. При этом используются атомоксетин  и метилфенидат (Риталин, Эквазим, Медикинет). 

Опасные побочные эффекты препаратов от СДВГ

Большое количество рецептурных лекарств от СДВГ все чаще подвергаются критической оценке в последние годы, поскольку часто возникают серьезные побочные эффекты, особенно при непрерывном приеме, негативные последствия которых перевешивают положительные эффекты. Например, часто наблюдается снижение аппетита в период действия препарата, что сопровождается перееданием, когда эффект проходит, то есть обычно в позднее вечернее время. Это может привести к увеличению веса, что является дополнительным бременем, особенно для детей, которые уже имеют лишний вес.

Возможны побочные эффекты препаратов от СДВГ:

Не только родителей беспокоит развитие практики назначения лекарств, учитывая предстоящие побочные эффекты. Минздрав также ограничил отпуск метилфенидата по уважительной причине. С таким решением связаны тщательные физическое исследования и профессиональные знания о поведенческих расстройствах, поэтому эксперты в этой области настоятельно рекомендуют дополнительную медицинскую помощь и тщательный подбор препаратов специалистами с целью выздоровления пациентов. Очевидно, что назначать лекарства придется уже не врачам общей практики, а прежде всего детским и юношеским психиатрам, имеющим образование и опыт в области социальной психиатрии. Потому что они обязаны предоставлять дополнительные психологические, образовательные и лечебные терапевтические услуги будучи представителями соответствующих профессиональных групп.

В дополнение к препаратам, которые оказывают временное воздействие на метаболизм мозга, пациентам с СДВГ в основном предлагается концентрационная терапия и тренинг социальной компетентности, которые могут дополняться поведенческими тренингами для родителей. Таким образом, нарушения обучения, негативные социальные взаимодействия и семейные причины и другие усилители болезни должны быть уменьшены или устранены.

Натуропатические средства от гиперактивности

Часто пострадавшим предлагается индивидуальное лечение из области эмпирической медицины. Хотя, несмотря на наблюдение положительных изменений в развитии при лечении лекарственными растениями, пищевыми добавками, гомеопатическими лекарственными средствами, акупунктурой, краниосакральной терапией и терапевтическим использованием альтернативных процедур до сих пор не было дано никаких общих рекомендаций, так как не было доказано эффективности по научным критериям.

Но в последние годы усилия по научному исследованию альтернативных подходов к лечению СДВГ продвигаются все больше:

  • Например, в отделении детской и подростковой психиатрии при Университетской клинике в немецком городе Майнце ученые под руководством профессора Михаэля Хусса работают над исследованием эффективности сочетания зверобоя и экстракта валерианы (концентрата седаристона) для гиперкинетических симптомов. Клинические наблюдения свидетельствуют о явном эффекте.
  • Что касается провоцирующих факторов, британские исследователи смогли продемонстрировать связь между комбинациями искусственных красителей (включая красный пищевой краситель Азорубин Е122 и желтый Тартразин Е102) с консервантом бензоата натрия и гиперактивностью у детей. Предполагается, что некоторые другие красители также вызывают симптомы СДВГ.
  • Профессор Манфред Дёпфнер из Кельнского университета в Германии в качестве научного директора журнала «ADHS-Report» подвел итог нескольким исследованиям, в которых изучалось влияние омега-3 и омега-6 жирных кислот на метаболизм мозга в целом и в связи с СДВГ. Согласно этим исследованиям, у детей страдающих от симптомов, на самом деле наблюдаются более низкие концентрации полиненасыщенных жирных кислот, которые можно компенсировать биологически активными добавками, что положительно влияет на более легкие симптомы. Однако, если СДВГ резко выражен, этого эффекта, вероятно, недостаточно.
  • По данным контролируемого пилотного исследования, проведенного Хайдельбергским университетом в 2006 году, йога-тренинг, адаптированный к потребностям детей, несомненно, превосходит обычные двигательные тренировки с физической нагрузкой в качестве  сопутствующей терапии СДВГ.
  • Специальная биологическая обратная связь была также показана в исследовании проведенном Техническим университетом Дрездена в 2016 году как многообещающий подход к лечению. Результаты были опубликованы в профильном журнале «Nature».
  • Кроме того, в исследовании, проводимом Университетской клиникой Франкфурта, в настоящее время выясняется, могут ли программы физических упражнений и световая терапия снизить или предотвратить вторичные заболевания, связанные с СДВГ у подростков и молодых людей.
  • Что касается профилактики, ученые из Университета на юге Дании в прошлом году обнаружили, что прием витамина D во время беременности защищает потомство от риска гиперактивности.

Приведенные в примере исследования иллюстрируют, в каком диапазоне движутся различные исследовательские подходы. Надежда на дальнейшие успехи в лечении здесь, похоже, оправдана. Но до тех пор обычные психотропные препараты, вероятно, будут оставаться широко используемым вариантом. И это несмотря на доводы многократных исследований о том, что от психотропных препаратов нельзя ожидать длительного облегчения. Согласно исследованию, они имеют лишь временный эффект, и симптомы возвращаются после прекращения приема препарата. Кроме того, при приеме лекарств существует риск возникновения серьезных побочных эффектов. Здесь остается только надеяться на то, что многие смелые родители и дети выберут альтернативные пути, которые облегчат жизнь их семьи в индивидуальном порядке.

Автор:
Константин Юрьевич Беляев
Источники:
  • Judith L. Rapoport. Детская психофармакология: слишком много или слишком мало? . Всемирная психиатрия. 2013; 02: 111-116// Портал Consilium Medicum, https://con-med.ru/
  • Pine DS, Helfinstein SM, Bar-Haim Y et al. Challenges in developing novel treatments for childhood disorders: lessons from research on anxiety. Neuropsychopharmacology 2009;34:213-28
  • Findling RL, Horwitz SM, Birmaher B et al. Clinical characteristics of children receiving antipsychotic medication. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011; 21:311-9. 30
  • О работе школы детской и подростковой нейропсихофармакологии. Дневник психиатра. 2012; 02: 13-14// Портал Consilium Medicum, https://con-med.ru/
  • Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова, Н.В. Григорьева . Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2000; 02: 59-62// Портал Consilium Medicum , https://con-med.ru/
  • Zalsman G. Taking a step back in ADHD. EPA Congress News. 7 Apr 2013; p. 2, 18
  • Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. Москва, 2005
  • Студеникин В.М., Балканская С.В., Шелковский В.И. Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика и лечение // Леч. врач. 2010. №1. С. 31–34
  • Громова О.А., Красных Л.М., Лиманова О.А., Кутузова Н.А. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // РПЖ. 2004. № 2. С. 53–55
  • Студеникин В.М. Гиперактивность ребенка: болезнь или характер? // iDoctor. 2016 (сентябрь). C. 46–48