Боль в костях в острой форме хорошо известна многим людям, так как это типичный сопутствующий симптом при переломе или трещине. Но при разных заболеваниях боль в костях также может быть хронической. У пациентов, постоянно страдающих от боли в костях, часто значительно ухудшаются возможности передвижения в повседневной жизни. В худшем случае причиной может быть рак, поэтому настоятельно рекомендуется медицинский осмотр.

Определение боли в костях

В более узком смысле костная боль – это исключительно та боль, которая была зафиксирована нервами в костном мозге, надкостнице и костной матрице. Пациентам часто очень тяжело четко разграничить боль в костях, боль в суставах и боль в мышцах. К примеру, при переломе также ощущается боль в окружающих тканях, таких как мышцы, связки и фасции, поскольку они обычно также повреждены. В разговорной терминологии боль в конечностях является общим термином и включает все боли в мышцах, суставах и костях.

При переломах различного характера пациент чувствует боль не только в костях, но и в прилегающих к месту перелома тканях.

Симптоматика

Боль в костях обычно воспринимается пациентом как тупая, глубоко укоренившаяся боль, которая часто значительно усиливается при нагрузке. Как правило, затрагиваются отдельные кости, такие как трубчатые кости бедра, плеча, локтевой кости или голени, но симптомы могут теоретически проявляться во всей скелетной системе. Пациентам часто сложно локализировать очаг боли в костях. Боль в костях может начинаться внезапно или постепенно развиваться со временем, неуклонно усиливаясь. Некоторые больные страдают от боли в костях только при нагрузке, в то время как другие жалуются на такие ощущения и в состоянии покоя.

Из-за боли пациенты склонны принимать вынужденное положение, что, в свою очередь, вызывает неправильную нагрузку на суставы, мышцы и связки. Таким образом, боль в костях вызывает дополнительный дискомфорт в костно-мышечной системе. Кроме боли в костях, могут наблюдаться различные сопутствующие симптомы в зависимости от причины ее возникновения, которые более подробно объясняются соответствующими причинными заболеваниями.

Причины болей в костях

Непосредственные причины боли в костях варьируются от так называемых болей роста, переломов, заболеваний костей и метаболических нарушений до злокачественных опухолей с метастазами. Хотя боль в костях не следует путать с болью в суставах, но она, безусловно, может иметь такую же клиническую картину. Например, боль в тазобедренном суставе часто наблюдается при остеомаляции, которая, в свою очередь, может быть причиной боли в костях в области бедер.

Болезни костей как причина
Различные заболевания костей могут привести к повреждению костного вещества и соответствующей боли в костях. Остеопороз и остеомаляция (в детском возрасте – рахит) – одни из самых известных. Менее распространены и, следовательно, менее известны, такие заболевания костей, как так называемый асептический некроз костей, деформирующая остеодистрофия и синдром Энгельмана.

Остеопороз
Остеопороз (потеря костной массы) описывает состояние, характеризующееся уменьшением плотности костной ткани и повышенной предрасположенностью к переломам костей. Как правило, пожилые люди наиболее подвержены этому заболеванию, потому что плотность костей естественным образом снижается с возрастом. Однако остеопороз также может быть побочным явлением других заболеваний, таких как гиперфункция щитовидной железы или хронический полиартрит. Прием определенных лекарств также повышает риск возникновения остеопороза. Остеопороз часто остается незамеченным на начальном этапе, пока не появятся первые переломы, казалось бы, вообще без причины. Именно они и провоцируют внезапную боль в костях при остеопорозе.

Остеомаляция
При остеомаляции (размягчении костей) происходит недостаточная минерализации костного вещества, что приводит к увеличению доли мягкой костной матрицы в костной структуре. Заболевание обычно вызвано отсутствием витамина D и/или дефицитом кальция. Постоянная тупая боль в костях является типичным симптомом остеомаляции. Боль, предположительно, идет от надкостницы. Так называемые ползучие переломы, которые могут возникать при остеомаляции, также вызывают сильные боли в пораженных костях. Чаще всего такие ползучие переломы проявляются, например, на внутренней части бедренной кости. Пациенты, страдающие остеомаляцией, как правило, принимают вынужденные позы, что значительно повышает риск развития других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Размягчение костей у детей называется рахитом.

Асептический некроз кости
Еще одним костным заболеванием, которое может привести к значительной боли в костях, является так называемый асептический некроз костей (инфаркт кости без инфекции), при котором кровоснабжение костной ткани локально повреждено вследствие окклюзии сосудов. В результате костная ткань начинает отмирать из-за недостатка кислорода, питательных веществ и минералов. При этом ущерб, нанесенный костному веществу, может быть разного масштаба и варьироваться от незаметной минимальной потери вещества до серьезного необратимого повреждения, связанного со значительной болью в костях и ограниченной подвижностью.

Деформирующая остеодистрофия
Боль в костях также наблюдается у пациентов с болезнью Педжета (деформирующая остеодистрофия). Это патологическое изменение костей главным образом затрагивает пожилых людей и характеризуется на начальном этапе воспалительными процессами, которые связаны с повышенной интенсивностью перестройки костной ткани и болями в костях. Кости начинают уплотняться и деформироваться. Этим изменениям наиболее подвержены кости таза, ног и поясничного отдела позвоночника. Иногда изменения костей также видны снаружи. Выделение тепла через кожу часто значительно увеличивается в пораженных областях, таким образом температура в этих местах повышена. Поскольку изменения костей иногда провоцируют зажим нервных путей, то при болезни Педжета нередко наблюдаются жалобы на боль в пояснице, боль в спине, ишиас и мышечное напряжение (например, напряжение в шее).

При остеодистрофии кости начинают уплотнятся, что приводит рано или поздно к их деформации. Болезнь приписывают пожилым людям.

Акромегалия
Еще одна редкая форма костных заболеваний, связанных с болью в костях, – акромегалия, которая характеризуется увеличением частей тела (преимущественно наиболее отдаленных от туловища). Поражаются прежде всего пальцы на ногах и руках, ступни, руки, а также нос, подбородок и некоторые части лица, к примеру, надбровные дуги или скулы. Акромегалия возникает вследствие повышенной выработки гормона роста соматотропина, поэтому с медицинской точки зрения эта болезнь причисляется к так называемым эндокринным заболеваниям (заболеваниям эндокринных желез). Решающим для течения болезни является то, начинается ли она до или после полового созревания. Так как если пластины роста костей еще не закрыты при начале заболевания, то вместо заметного увеличения частей тела с соответствующими изменениями пропорций тела происходит рост всего организма в длину как при гигантизме. Если пластины роста уже закрыты при начале болезни, повышенная концентрация гормона роста соматотропина при акромегалии приводит к неконтролируемому росту суставных хрящей и тканевых структур. В результате развивается заметное отклонение в пропорциях тела больных. Кроме боли в костях, из-за гормонального дисбаланса также наблюдаются такие сопутствующие симптомы, как головная боль, слабость, усталость, повышенное потоотделение и снижение сексуальной возбудимости. В результате акромегалии увеличивается риск развития гипертонии, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Синдром Энгельманна
Другой редкой причиной боли в костях является синдром Энгельмана, который заключается в неконтролируемом утолщении костей. При этом способность костной структуры выдерживать нагрузку значительно снижается. Синдром Энгельмана – наследственное заболевание, которое приводит к избыточному образованию костной ткани уже в детском возрасте и, следовательно, может вызвать соответствующую боль в костях. Сначала обычно поражаются трубчатые кости, такие как голень, бедренная кость, лучевая кость или локтевая кость. При дальнейшем протекании болезни нарушения распространяются на другие кости, также происходит сопутствующее поражение окружающих мышц. На поздних стадиях болезнь может также влиять на основание черепа и нижнюю челюсть, что может привести к сужению каналов черепных нервов. Если в результате будет защемлен нерв, это грозит неврологическими дефицитами, такими как потеря слуха, помутнение зрения и паралич лица.

Рак
Рак является возможной причиной боли в костях, при этом нужно проводить различие между раком костей в форме множественной миеломы или остеосаркомы и раковыми метастазами, которые развиваются в ходе других раковых заболеваний. Например, метастазы в костях часто встречаются на поздних стадиях рака молочной железы и предстательной железы. Они не излечимы, основываясь на сегодняшних медицинских знаниях. Боль в костях воспринимается как особенно сильная при метастазах в костях вследствие комбинации нескольких факторов. С одной стороны, образование метастазов приводит к сжатию нервов и уменьшению кровообращения, с другой стороны, высвобождаются медиаторы, которые инициируют воспалительные процессы. Все три фактора сами по себе могут вызвать боль в костях, а в комбинации друг с другом они оказывают фатальное действие. Кроме того, происходит активация так называемых остеокластов, которая вызывает кислотную среду в пораженной кости, что, в свою очередь, может привести к боли.
Остеосаркома поражает непосредственно кость и характеризуется неконтролируемым клеточным ростом костной матрицы. Кости все больше повреждаются, и пациенты страдают от значительной боли. Это угрожает образованием метастазов в легких. Остеосаркома обычно сначала проявляется на длинных трубчатых костях около суставов, молодые люди также подвержены этому заболеванию. Множественная миелома – это еще одна форма рака, которая развивается непосредственно в костях. Она считается особенно злокачественной, влияет на костный мозг и приводит к неконтролируемой пролиферации так называемых плазматических клеток, которые, в свою очередь, используются для выработки антител. Плазматические клетки вызывают растворение костей и сильную боль в них. Кроме того, чрезмерно продуцируемые антитела нередко накапливаются в тканях, что, в свою очередь, может привести, например, к нарушениям кровообращения или нарушению функции почек.

Другие причины болей в костях

Кроме заболеваний, которые непосредственно влияют на костное вещество, следует рассматривать многие другие факторы как возможную причину боли в костях. Они варьируются от отмены опиоидов, нарушений регуляции паращитовидных желез, дефицита витамина С (цинги) и хронической почечной недостаточности вплоть до острого лейкоза.

Гиперпаратиреоз
При гиперпаратиреозе из-за регулятивного расстройства паращитовидных желез образуется слишком много паратиреоидного гормона, что приводит к повышенной деградации костного вещества. Кальций из костей растворяется, вызывая деминерализацию и, возможно, боль в костях. Под действием паратиреоидного гормона одновременно уменьшается выведение кальция через мочу, что приводит к значительному увеличению концентрации кальция в крови. В худшем случае это вызывает образование камней в почках и желчном пузыре или даже панкреатит. Типичными сопутствующими симптомами в таких случаях являются сильные боли в животе (острая боль в животе).

Хронические болезни почек
При хроническом заболевании почек часто нарушается костный метаболизм, что может привести к изменениям костного вещества и соответствующей боли в костях. Нарушение метаболизма витамина D, сопутствующее снижение всасывания кальция в кишечнике и повышенная кислотность крови вызывают значительную потерю костного вещества, что характеризуется подобными остеопорозу симптомами. В дополнение к боли в костях хроническая почечная болезнь может вызывать различные другие симптомы, такие как высокое кровяное давление, повреждение периферической нервной системы или, в худшем случае, смертельные заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, перикардит).

Боли роста
Боли в костях также связаны с общими процессами роста у детей и подростков. Так называемые боли роста возникают без какого-либо причинного заболевания и обычно появляются только как краткосрочная боль, которая исчезает сама по себе. Хотя рост обычно безболезнен, некоторые дети испытывают значительную боль в костях во время фазы роста, несмотря на отсутствие физических симптомов. Особенно часто поражаются ноги. В основном ночью ребёнок может проснуться от неприятных болевых приступов. Однако боль, как правило, исчезает относительно быстро, и ребёнок больше не жалуется на какие-либо нарушения.

Синдром отмены опиоидов
Зависимость от опиоидов (например, героина) проявляется всего через несколько часов после последней дозы. Абстинентные явления обычно достигают своего пика через полтора-три дня и могут включать такие симптомы, как приливы, сильное потоотделение, сердцебиение, гусиная кожа, потеря аппетита, лихорадка, увеличение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, диарея, тошнота и рвота. Вследствие отмены опиоидов наблюдаются мышечные боли и боли в костях прежде всего в нижних конечностях.

Острый лейкоз
Другой возможной причиной боли в костях является острый лейкоз (рак крови). В отличие от хронического лейкоза, он начинается относительно внезапно, с очень разными симптомами. Первыми его признаками могут быть общая слабость, повышенная склонность к кровотечениям, точечные кровоизлияния, появление большого количества синяков. Кроме того, больные все чаще начинают потеть ночью, страдают от воспаления лимфатических узлов и часто имеют увеличенную печенку и селезенку. Также может наблюдаться боль в костях, но она не является неотъемлемой частью болезни. Острая лейкемия может привести к смерти пациента в течение относительно короткого периода времени (несколько недель), если не проводить лечение.

Цинга
Ранее довольно распространенная, а сегодня едва ли встречающаяся в Европе причина болей в костях – болезнь дефицита витамина С (цинга). В случае отсутствия или минимального количества витамина С в питании первые физические симптомы появляются спустя четыре месяца. Больные страдают от кровоточивости десен, усталости, истощенности, головокружения и проблем с кожей. Еще одна особенность болезни, вызванной дефицитом витамина, – высокая температура, диарея, плохо заживающие раны, выпадение зубов и потеря мышечной массы. Костная боль при цинге вызвана поднадкостничными кровоизлияниями. В целом, организм чрезвычайно ослаблен из-за дефицита витамина С и чрезвычайно восприимчив к инфекционным заболеваниям. В худшем случае при длительном дефиците витамина С больной может умереть от сердечной недостаточности.

Диагностика

В начале диагностирования необходимо собрать подробный анамнез, чтобы максимально ограничить причины боли в костях. Затем следует первый физический осмотр с пальпацией болезненных областей тела и поверхностным обследованием. Можно также провести тест на подвижность. Рентген – часто используемая диагностическая процедура при жалобах на боль в костях, поскольку значительные изменения в структуре кости обычно относительно хорошо видны. Это касается не только переломов и различных других прямых заболеваний костей, но также, например, цинги. При болезни дефицита витамина С ясно видны кровоизлияния под надкостницей.

Чтобы точнее определить тип изменений структуры кости, при необходимости измеряют плотность костной ткани и берут пробу костной ткани (биопсия кости). Биопсия также помогает при диагностике опухолей. Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут предоставить дополнительную важную информацию для диагностики. Лабораторные обследования образцов мочи и крови больных также предоставляют много информации для диагностирования причин болей в костях. Таким образом, например, можно относительно точно диагностировать хроническую нефропатию, гиперпаратиреоз, деформирующую остеодистрофию и острый лейкоз.

Терапия

Варианты терапевтического лечения боли в костях сильно зависят от триггеров жалоб. Хотя некоторые заболевания, вызывающие боль в костях, полностью излечимы, другие остаются неизлечимыми. В таких случаях лечение сфокусировано на облегчении симптомов и уменьшении прогрессирования заболевания.

Лечение остеопороза
Остеопороз является одним из заболеваний костей, которое до сих неизлечимо, можно лишь замедлить процесс протекания болезни. В рамках терапии обычно рекомендуется адаптировать питание для обеспечения необходимого количества кальция и выполнять физические упражнения для стимуляции формирования костей. Кроме того, поскольку витамин D играет важную роль в формировании костей и образуется только при контакте кожи с солнечными лучами, то необходимо проводить на солнце минимум 30 минут в день. Также можно советовать прием добавок с витамином D. Кроме того, существуют лекарства для уменьшения костной резорбции или стимуляции образования костей, но иногда они вызывают значительные побочные эффекты, и поэтому необходимость их приема является предметом споров и дискуссий. Возможности натуропатического лечения остеопороза представлены ниже в разделе «Натуропатия при болях в костях».

Терапия при остеомаляции
Поскольку размягчение костей обычно происходит из-за недостатка кальция или витамина D, стандартная терапия предполагает введение в рацион питания кальцийсодержащих продуктов (например, молоко, сыр, кудрявая капуста или брокколи), достаточное время нахождения на солнце и, возможно, прием добавок с кальцием и витамином D. Если остеомаляция вызвана дефицитом фосфатов, то рекомендуется прием фосфатных препаратов. В большинстве случаев целенаправленная коррекция дефицита, вызвавшего остеомаляцию, может помочь остановить прогрессирование размягчения костей и, следовательно, боль в костях.

Недостаток кальция приводит к размягчению костей, поэтому очень важно пить молоко и употреблять в пищу молочные продукты.

Лечение асептического некроза кости
Асептический некроз кости и вызванная им боль в костях – в зависимости от степени и локализации симптомов – поддаются лечению с помощью самых разных процедур. Во-первых, нужно уберечь поврежденные кости или снять с них нагрузку, что обычно достигается обездвиживанием. Так называемая декомпрессия – это процедура инвазивной хирургии при более тяжелых формах асептического некроза кости. Кроме того, при сильном некрозе кости может потребоваться трансплантация костей и использование эндопротезов. При менее тяжелых формах и на ранних стадиях заболевания гипербарическая кислородная терапия (ингаляция чистого кислорода при повышенном давлении окружающей среды) дает многообещающий эффект.

Лечение при деформирующей остеодистрофии
При деформирующей остеодистрофии или болезни Педжета лечение также сфокусировано на облегчении симптомов, поскольку на основании сегодняшних медицинских знаниях заболевание является неизлечимым. Болеутоляющие и противовоспалительные препараты обычно являются неотъемлемой частью традиционной медицины. В дополнение часто прописывают физиотерапию, чтобы сохранить гибкость, насколько это возможно, и стабилизировать опорно-двигательный аппарат. Также для лечения болезни Педжета назначают препараты, которые ингибируют деградацию костного вещества (бисфосфонаты). Последним вариантом является оперативная коррекция костей или протезирование.

Лечение акромегалии
Акромегалия обычно происходит из-за опухолевого образования в гипофизе, лечится хирургическим удалением опухоли. При подготовке к хирургической процедуре или после не полностью удачной хирургической элиминации может проводиться медикаментозное лечение с акцентом на нормализацию выработки гормона. Однако в качестве последнего варианта лечения остается лучевая терапия, которая имеет значительные побочные эффекты, и поэтому ее рассматривают только в том случае, если все другие терапевтические методы оказались безуспешными.

Терапия при синдроме Энгельмана
Синдром Энгельмана – неизлечимое наследственное заболевание, но долгосрочная терапия кортикостероидами может значительно облегчить симптомы. Однако при определенных обстоятельствах рост больного значительно притупляется из-за терапии.

Лечение метастазов в кости и рака костей
Если при раке костей существуют такие варианты лечения как хирургическое удаление, лучевая терапия, химиотерапия или трансплантация стволовых клеток, которые могут излечить болезнь, то метастазы в костях на данный момент не излечимы, а лечение сфокусировано на оказание паллиативной помощи пациентам. Это также относится к лучевой и химиотерапии, которые могут применяться при метастазах в костях. Тем не менее хирургические вмешательства на пораженных костях не только дают возможность краткосрочно удалить ткань, пораженную метастазами, но в очень редких случаях при особой форме метастазов (почечно-клеточной карциномы) помогают достигнуть излечения болезни.

Лечение других причин

Соответствующие стратегии лечения применяются при различных других триггерах болей в костях. Спектр варьируется от простой смены питания (например, при цинге), массажа при болях роста, медикаментозной помощи при отмене опиоидов до хирургических вмешательств (например, при гиперпаратиреозе), лучевой терапии, химиотерапии и терапии стволовыми клетками при остром лейкозе. Однако, если причина боли в костях диагностирована, то в целом можно достаточно четко указать варианты лечения и предопределить их успех.

Натуропатия при болях в костях

Натуропатия предлагает довольно многообещающие варианты лечения от некоторых потенциальных триггеров боли в костях, но в большинстве случаев они подходят только для сопутствующей терапии. Кроме того, натуропатия почти бессильна при раке и наследственных заболеваниях.

При остеопорозе в натуропатии особое внимание уделяется рациону питания и правильному кислотно-щелочному балансу, поскольку повышенная кислотность организма ведет к увеличению кальция в костях. Также с помощью магнитотерапии стимулируется образование костной ткани. Для этой же цели применяется и так называемая вибрационная тренировка, при которой пациенты стоят на вибрирующей поверхности. Кроме того, лечение солями Шюсслера применяется при потере костной ткани, при этом используются соли № 1 (фторид кальция), № 2 (фосфат кальция) и № 11 (кремний). Также для лечения боли в костях используются различные лекарственные растения, такие как хвощ, окопник или морские водоросли. Ортомолекулярная медицина с лечением высокими дозами витаминов обещает облегчение, особенно при нарушениях костного метаболизма в результате дефицита минералов. Мануальные методы лечения, такие как рольфинг или остеопатия, могут применяться как варианты эффективной сопутствующей терапии, особенно в случае нарушений костно-мышечной системы из-за различных заболеваний костей.

В гомеопатии используют арнику для облегчения острой боли в костях, например, при переломе, а руту применяют в качестве гомеопатического средства при хронической боли. Считается, что симфим способствует более быстрому заживлению костей, а фосфат кальция помогает против замедления роста костей.

Выбор метода натуропатического лечения во многом зависит от причин боли в костях и индивидуальных симптомов больного и должен всегда осуществляться после детальной консультации между лечащим врачом и пациентом.

Автор:
Оксана Романовна Григорьева
Источники:
  • Перевод: О. Хабиб: Метаболические болезни костей. Consilium Medicum. 2000; 06: 236-240 Consilium Medicum , www.con-med.ru
  • Н.А.Шостак, А.А.Мурадянц: Остеопороз в практике амбулаторного врача: вопросы диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. 2012; 09: 18-25 Consilium Medicum, www.con-med.ru
  • Т. Хан. Остеопения. Consilium Medicum. 2003; 09: 534-539 , www.con-med.ru