Нарушения глотания необходимо рассматривать как сопутствующие симптомы многих заболеваний, но также их могут вызвать заболевания нервной системы, врожденная инвалидность или травма головы. В зависимости от интенсивности нарушений глотания возникают разные по степени серьёзности проблемы с потреблением пищи, что, в свою очередь, в худшем случае может угрожать здоровью человека в целом.

Определение

К нарушениям глотания относятся все жалобы, которые возникают при глотании, независимо от того, вызваны они физической причиной, функциональным или психическим расстройством. Медицинский термин для обозначения этого заболевания – дисфагия. Если при глотании чувствуется боль в глотке или в горле, используется более узкий термин «одинофагия».

Акт глотания

Проглатывание обычно происходит после добровольного запуска процесса глотания. Это рефлекторное действие (глотательный рефлекс), благодаря которому пережеванная пища попадает в желудок через пищевод, при этом избегая проникновения в дыхательные пути. Если говорить проще, то мягкое небо и так называемый верхний констриктор глотки перекрывают вход в респираторный тракт, еда скользит по пищеводу и благодаря волнообразным мышечным сокращением попадает в желудок. Любой сбой в акте глотания является нарушением глотания.

Акт глотания — это рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пища и жидкость переводится через глотку по пищеводу в желудок. Фото: pixabay.com

Симптоматика нарушений глотания

Жалобы на трудности при глотании могут варьироваться от ощущения легкого кома в горле, частого поперхивания, сопровождаемого кашлем, рвотным рефлексом, до полного отказа акта глотания, что делает невозможным употребление пищи. В зависимости от причин затрудненного глотания могут возникать различные сопутствующие симптомы, которые затем объясняются в каждом отдельном случае триггером, который и вызвал трудности при глотании.

Инфекционные заболевания как причина

Многие инфекции вызывают воспаление миндалин, слизистой оболочки полости рта и глотки, что может привести к дискомфорту при глотании. Частыми триггерами являются вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. Кроме того, вирусы Коксаки (часто являются триггерами простуды) и вирусы герпеса (триггеры афтозного стоматита) могут привести к воспалению слизистой глотки. Системные вирусные инфекции, такие как свинка или краснуха, также часто приводят к воспалению слизистых оболочек во рту и горле, что может вызвать значительные проблемы с глотанием. Типичными симптомами вирусных инфекций являются лихорадка, насморк, кашель и охриплость. Боли в конечностях также наблюдаются у больных вирусными инфекциями. Кроме того, при свинке нередко происходит воспаление околоушных желез, что вызывает заметное опухание лица. Дисфагия при вирусных инфекциях в основном связана с набуханием слизистых оболочек или миндалин, что препятствует или блокирует прохождение пищи.

Бактериальные инфекции во рту и горле также могут привести к дисфагии. Это касается прямых бактериальных инфекций слизистой оболочки глотки или надгортанника, а также системных бактериальных инфекций, таких как скарлатина (вызванная стрептококками) или дифтерия (вызванная коринебактериями дифтерии). При последнем заболевании симптомы часто поначалу схожи с симптомами гриппа. Например, при скарлатине возникают боль в горле, лихорадка, озноб, тошнота и рвота. Кроме того, на коже появляется характерная сыпь. Также часто ощущается неприятное жжение во рту или на языке. Язык на ранних стадиях болезни покрыт белым налетом, а потом в ходе прогрессирования покрывается слегка выступающими покрасневшими сосочками (так называемый «малиновый» язык). Заболевание дифтерией характеризуется на ряду с болью при глотании, также лихорадкой, болями в животе, конечностях, кашлем, тошнотой и рвотой. Кроме того, при дальнейшем развитии болезни характерно значительное увеличение лимфатических узлов, результатом чего является так называемая «толстая шея».

При скарлатине или дифтерии поражаются миндалины, воспаляется слизистая оболочка полости рта и глотки, что может привести к дискомфорту при глотании.
Фото: Dron/stock.adobe.com

Воспаление надгортанника также относится к бактериальным инфекциям, которые могут привести к дисфагии. Эта болезнь вызвана, как правило, бактериями рода гемофильная палочка тип B, является потенциально опасной для жизни, приводит к набуханию надгортанника, что может вызвать не только боль в горле и проблемы с глотанием, но и значительные трудности при дыхании. В худшем случае наступает полное сужение дыхательных путей и последующая смерть от удушья.

Органические причины нарушений глотания

Кроме инфекций, существует еще много других физических причин нарушения глотания, начиная с абсцесса нёбных миндалин, дивертикула пищевода (мешковидное выпячивание стенки пищевода) и его воспаления вплоть до рака ротовой полости, глотки и пищевода. Удлиненная шпора в шейном отделе позвоночника также может привести к затрудненному глотанию. Шпоры давят на окружающие ткани и вызывают так называемый синдром Орла, который, среди прочего, приводит к значительным нарушениям глотания.

Ахалазия – заболевание, при котором нижний сфинктер пищевода (нижний мускул-замыкатель пищевода) открывается недостаточно, чтобы обеспечить прохождение пищи в желудок, также является одной из возможных физических причин затрудненного глотания. Кроме того, синдром Пламмера-Винсона, вызванный дефицитом железа, также известен как потенциальный триггер дисфагии. Недостаточное количество жизненно важного железа приводит к значительным дефектам слизистой оболочки, что, в свою очередь, вызывает нарушение глотания. Трещины в уголках рта, а также ломкие ногти и волосы являются еще более яркими симптомами синдрома Пламмера-Винсона.
Болезнь Крона также может быть возможной причиной нарушения глотания, так как это хроническое воспалительное заболевание пищеварительного тракта приводит не только к воспалению слизистых оболочек в толстой кишке и тонкой кишке, но также к воспалению слизистой оболочки пищевода. Диарея и боль в животе являются сопутствующими симптомами болезни Крона. Также признаками болезни является потеря аппетита, тошнота и рвота. Рецидивирующее протекание болезни также может вызвать сильную боль в суставах и изменения внешнего вида кожи в качестве так называемых внекишечных симптомов.

Заболевания щитовидной железы, например, тиреоидит (воспаление щитовидной железы), также известны как причина дисфагии. При воспалении органа обычно происходит сужение глотательного тракта. Это особенно характерно при так называемом зобе (струме), который может развиваться, например, из-за дефицита йода, гиперфункции щитовидной железы или гипофункции щитовидной железы. Сильное воспаление щитовидной железы не только приводит к внешне видимым расширениям окружности шеи, но также увеличивает давление на ткани внутри нее, что может привести к дискомфорту во время глотания.

Неврологические причины

Многие неврологические заболевания вызывают дисфагию, поскольку надлежащее функционирование нервной системы имеет большое значение во время глотания. Например, если мышцы пищевода больше не контролируются с помощью правильных импульсов, необходимые волнообразные движения для передвижения пищевых масс по пищеводу могут выполняться частично или вовсе не выполняться. К наиболее известным неврологическим заболеваниям, которые могут вызвать нарушение глотания, относятся рассеянный склероз (РС), болезнь Паркинсона и деменция.

При РС, например, дисфагия может наблюдаться, когда типичные очаги заболевания находятся в стволе мозга и мозжечке. Кроме того, в таких случаях больные часто страдают от нарушений общей координации движений, движений глаз, нарушения зрения, расстройства речи и головокружения. Также типичными для РС являются неврологические аномалии, такие как покалывание в конечностях. Вместе с тем, пациенты с РС часто чувствуют себя обессиленными и страдают от хронической усталости.
При болезни Паркинсона дисфагия обычно является довольно незначительным сопутствующим симптомом брадикинезии, обычно наблюдаемой у пациентов (замедление движения мышц). Дисфагия в этом случае характеризуется частым поперхиванием, что может привести к попаданию пищевых остатков в дыхательные пути и, таким образом, повысить риск воспаления легких. Типичным для Паркинсона является так называемый тремор (ритмичное дрожание мышц), ригидность (мышечная жесткость) и постуральная неустойчивость. Со временем у пациентов часто проявляются нарастающие когнитивные нарушения, как например, замедление процессов мышления.

У больных деменцией не только снижаются когнитивные способности, такие как краткосрочная память, мышление и речь, но также часто наблюдаются значительные нарушения моторики. Пациенты становятся все более бессильными, пренебрегают личной гигиеной и другими повседневными задачами, теряют чувство голода и забывают на поздних стадиях болезни даже такие элементарные вещи, как проглатывание пищи или запуск глотательного рефлекса. На последней стадии болезни, которая до сих пор остается неизлечимой, пациенты нуждаются в круглосуточном уходе.

При болезнях нервной системы, в том числе деменции, глотательные мышцы могут пострадать так же, как и мышцы рук или ног (возникает паралич, слабость). Фото: pixabay.com

Различные другие неврологические заболевания, такие как БАС (боковой амиотрофический склероз), миастения или болезнь Хантингтона, также вызывают проблемы с глотанием, хотя, к счастью, случается это очень редко. То же самое относится и к особым заболеваниям спинного мозга, таким как сирингомиелия. Опухоли головного мозга также являются причиной неврологических нарушений глотательного рефлекса.

Нарушения глотания на ряду с сильными головными болями, головокружением, тошнотой, рвотой, потерей равновесия и координации движений, нарушениями зрение, речи и восприятия, а также односторонним параличом являются возможными признаками инсульта. Если мозг травмирован вследствие применения насилия, то черепно-мозговая травма может привести к неврологическому дефициту и соответствующим трудностям при глотании.
Повреждение языкоглоточного нерва (Nervus glossopharyngeus, девятый черепной нерв) иногда вызывает значительные проблемы с глотанием, поскольку нерв играет важную роль в контроле так называемой глоточной мышцы, при параличе которой глотательный акт не может происходить надлежащим образом. Возможными причинами повреждения глоссофарингеального нерва являются, например, бешенство, столбняк или ботулизм.

Аллергические реакции

При пищевой аллергии может возникать явное опухание слизистых оболочек во рту и горле, что приводит к дискомфорту при глотании и, возможно, к затрудненному дыханию. Это также касается аллергических реакций на яд насекомых в результате укуса пчелы или осы. В худшем случае человек в результате воздействию аллергенов может испытать угрожающий жизни анафилактический шок.

Возрастная дисфагия

Все нервы, мышцы, органы и структуры соединительной ткани, участвующие в процессе глотания, – как и тело в целом – подвержены общему процессу старения. Это может привести к нарушению акта глотания во многих отношениях. Например, значительное сокращение выработки слюны у пожилых людей часто приводит к затрудненному глотанию. Кроме того, возрастное замедление моторики может вызвать дисфагию. Это касается аналогичным образом и структурных изменений височно-нижнечелюстного сустава, которые наблюдаются у некоторых пожилых пациентов. Отсутствующие зубы или плохо подходящие зубные протезы также часто приводят к нарушению глотания у пожилых людей.

Психические причины

В дополнение к физическим причинам в качестве триггера нарушений глотания выступают и психические факторы. Например, у некоторых людей дисфагия возникает при стрессе, горе, страхе или волнении перед публичными выступлениями. Здесь также идет речь о функциональных нарушениях глотания.

Диагностика

Ввиду многочисленных причин, которые могут лежать в основе дисфагии, поставить диагноз часто чрезвычайно трудно. Прежде всего, в рамках медицинского обследования проводится тщательный сбор анамнеза. После чего, более подробно исследуется акт глотания, при условии что симптомы не указывают на острое заболевание, как например, инсульт. Врач проверяет подвижность гортани и функцию глотательного рефлекса, рвотного рефлекса, кашлевого рефлекса и языка. Кроме того, осмотр полости рта и глотки дает важные подсказки для диагностики. Большинство инфекций, описанных выше, могут быть четко диагностированы на основе налета на языке, покраснений и других изменений слизистых оболочек. Затем лабораторное исследование мазка слизистой оболочки помогает идентифицировать патоген.

Анализ крови часто используют для определения причины дисфагии. Так, например, в случае инфекционных заболеваний соответствующие антитела в крови или повышенные показатели воспаления указывают на воспалительные процессы в организме. Уровень гормонов в крови свидетельствует о возможно существующих заболеваниях щитовидной железы, а содержание железа показывает, стоит ли рассматривать дефицит железа или синдром Пламмера-Винсона как причины дисфагии.

Кроме того, при диагностике дисфагии может проводиться эндоскопическое обследование, при котором эндоскоп вводится через рот или нос и позволяет увидеть внутренние полости пациента. В рамках этой процедуры, называемой эндоскопией, также можно взять образец ткани (биопсию), который, например, поможет обнаружить опухоль или рак. Гастроскопия используется для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рентгеновские и другие методы визуализации также могут помочь диагностировать дисфагию при подозрении на дивертикул или шпору шейного отдела позвоночника. При этом часто необходимо проглотить бариевую взвесь, чтобы врачи при рентгене смогли обнаружить аномалии в процессе глотания. Таким образом, например, может быть диагностирована ахалазия. Магнитно-резонансная томография также служит в качестве метода визуализации для обнаружения воспалительных очагов в головном мозге, спинном мозге и нервной системе при РС. Например, ультразвуковое сканирование используется для диагностики заболеваний щитовидной железы, таких как зоб, но может потребоваться дополнительное сканирование с использованием компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить повреждения в головном мозге или центральной системе, которые провоцируют проблемы с глотанием у пациента. Фото: pixabay.com

Дальнейшие неврологические обследования проводятся, к примеру, при подозрении на деменцию, болезнь Паркинсона, миастению или БАС. Если исключены все органические и неврологические причины дисфагии, рекомендуется психотерапевтическое обследование, чтобы узнать о возможных психосоматических причинах нарушения процесса глотания.

Лечение нарушений глотания

Прежде всего, трудности с глотанием требуют лечения соответствующих причин. Однако ввиду большого количества возможных триггеров затрудненного глотания, описание всех терапевтических подходов выходит далеко за рамки этой статьи. Тем не менее, есть некоторые варианты лечения, которые явно относятся к дисфагии и поэтому должны быть освещены более подробно. Эти процедуры объединены под термином «глотательная терапия».

Важной частью глотательной терапии являются специальные упражнения, благодаря которым можно целенаправленно натренировать мышцы и движения, участвующие в глотательном акте. Таким образом, можно избежать нарушений уплотнения в области носоглотки и связанного с этим поперхивания пищей. В целом, упражнения направлены на нормализацию акта глотания, а также глотательного, рвотного и кашельного рефлексов. Логопедические упражнения часто играют решающую роль в этом, поскольку при разговоре и при глотании напрягаются схожие группы мышц.

Специальные массажи также облегчают проблемы с глотанием. Кроме того, дыхательные упражнения и поддержание правильной осанки во время еды часто являются частью терапии. И последнее, но не менее важное: контроль консистенции пищи, чтобы облегчить процесс приема и проглатывания еды и, таким образом, избежать необходимости искусственного кормления через желудочный зонд. Поскольку пациенты не могут потреблять достаточное количество питательных веществ и жидкости в течение длительного времени из-за проблем с глотанием, приходится вводить им зонд в желудок, чтобы обеспечить надлежащее питание. Глотательные манёвры, которым с легкостью можно обучится, часто значительно снижают трудности при глотании пищи и нормализируют акт глотания. Здесь прежде всего стоит упомянуть манёвр Мендельсона, при котором гортань удерживается в верхнем положении на короткое время, и так называемое супраглототическое глотание (задержание воздуха после глотания, откашливание и повторное проглатывание).

Глотательная терапия ни в коем случае не отменяет лечение причин, которые привели к нарушениям глотания, а лишь помогает облегчить процесс глотания. Кроме того, ее часто применяют при лечении других заболеваний (например, инсульта), при которых у пациента наблюдаются постоянные нарушения глотательного рефлекса. Чтобы повысить шансы на успех, глотательная терапия в идеале должна проходить под надзором не только лечащих врачей, но и логопедов и психотерапевтов.

Профилактика

Поскольку многие инфекционные заболевания вызывают воспаление слизистых оболочек во рту и горле, то усиленная защита от инфекций косвенно помогает избежать возникновения трудностей при глотании. Натуропатия предлагает множество вариантов, которые в целом способствуют укреплению иммунной системы. Раздражения слизистых оболочек, например, при курении увеличивает риск нарушений глотания, поэтому следует избегать их возникновения. Известно, что потребление алкоголя может быть причиной повреждения пищевода или привести к раку, что, в свою очередь, может вызвать дисфагию. В целом, питание оказывает значительное влияние на риск развития заболеваний пищевода. Например, продукты, богатые жирами, калориями и белками, оказывают негативный эффект. В то время как сбалансированное питание с достаточной пищевой ценностью поможет не только снизить риск заболеваний пищевода, но и не допустить возможное развитие повышенной кислотности, которая в свою очередь, связана с различными проблемами со здоровьем.

Автор:
Оксана Романовна Григорьева
Источники:
  • Mao S, Zhang Z, Khalifa Y, Donohue C, Coyle JL, Sejdic E. R: "Neck sensor-supported hyoid bone movement tracking during swallowing." Soc Open Sci. 2019 Jul 10;6(7):181982. doi: 10.1098/rsos.181982. eCollection 2019 Jul.
  • Li Q, Minagi Y, Hori K, Kondoh J, Fujiwara S, Tamine K, Inoue M, Maeda Y, Chen Y, Ono T.: "Coordination in oro-pharyngeal biomechanics during human swallowing". Physiol Behav. 2015 Aug 1;147:300-5. doi: 10.1016/j.physbeh.2015.05.004. Epub 2015 May 7.
  • Диагностика нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения . Неврологическая газета. 2019; 01: 14-15 Consilium Medicum , www.con-med.ru
  • Авдюнина И.А.: Нарушения глотания при заболеваниях нервной системы. В кн.: Реабилитация неврологических больных. 2008; с. 393–445